Medycyna z drugiej połowy ubiegłego wieku była przerażająca pod wieloma względami: teoretycznie już znano nowoczesne metody terapii, w praktyce te nie były do końca opanowane, często wyciągano bardzo błędne wnioski – jak w przypadku lobotomii – a samo wykonanie bywało niezwykle toporne i problematyczne. Właśnie takim problem był z Therac-25 – przełomowym narzędziem do wykonywania radioterapii, które zabijało pacjentów.
Therac-25 zabijał pacjentów
Historia ta jest mieszanką pychy, niedbalstwa i ślepego dążenia ku nowoczesności. Therac-25 był bowiem pierwszą maszyną, której pracą zarządzał wyłącznie komputer. Wcześniejsze aparaty do radioterapii miał hybrydowe działanie – komputer wskazywał różne rzeczy, jednak to człowiek stał za jego obsługą i podejmował ostateczną decyzję. To także człowiek, a nie komputer sam w sobie był odpowiedzialny za to, co się stało.
Therac-25 – jak umierali ludzie?
I tu trzeba podkreślić, że to nie była łagodna śmierć – o ile można mówić o łagodności w przypadku zgonu. Otóż zakłada się, że niemal wszystkie ofiary urządzenia umarły na chorobę popromienną. Można takich ludzi porównać nieco do żywych trupów: co prawda chodzą, mówią, ale ich ciało pod pewnym względem można uznać za martwe. Otóż pod wpływem promieniowania komórki w ciele tych osób nie są już w stanie dokonywać podziałów. I tak te, które z czasem obumierają, nie są zastąpione przez nowe. Pierwsze objawy dotyczą błon śluzowych, które zużywają się najszybciej, a dodatkowo obumierają szybko pod wpływem dawki promieniowania.
Szpik kostny również przestaje produkować krew. Jelita również przestają pracować. Prowadzi to od początkowych wymiotów i krwawych biegunek, do licznych wylewów wewnętrznych. Jednak tym, co zwykle jest główną przyczyną śmierci, są bakterie i grzyby, i to takie, które zwykle nie są szkodliwe dla naszego organizmu, jednak pod wpływem promieniowania ten traci wszystkie możliwości ochronne. Zwykle pacjentowi zostaje kilka-kilanaście tygodni życia, a raczej kilka-kilkanaście tygodni agonii.
Therac-25 – dlaczego zabijał ludzi?
Zacznijmy od tego, że Therac-25 działał w trzech trybach. Light mode, czyli oświetlenia pacjenta zwykłym światłem widzialnym. To miało pomóc w dokładnym namierzeniu miejsca do naświetlenia i ustawienia głowicy. Kolejnym był Electron mode, czyli wiązka małej mocy promieniowania o niskiej przenikalności, ale działająca na większym obszarze – ta była wykorzystywana przy nowotworach skóry i powierzchniowych guzach. I X-Ray mode (RTG), czyli wiązka o dużej mocy promieniowania o dużej przenikliwości, ale o małym obszarze działania.
Podczas zmiany ustawień w dziale elektronowym dochodziło do przestawienia elektromagnesów oraz filtrów promieniowania, co działo się z ośmiosekundowym opóźnieniem. Problem w tym, że jeśli zmieniano tryb w krótszym czasie, niż te 8 sekund, to urządzenie emitowało promieniowanie także w trakcie tych operacji, co kończyło się wysłaniem pełnej mocy promieniowania na duży obszar ciała pacjenta. Tym samym operator, który zmieniał tryb działania urządzenia w sposób szybszy, niż działają mechanizmy sterujące działem elektronowym, mimowolnie swoją sprawną pracą skazywał pacjenta na śmierć w męczarniach. Tak przynajmniej to wyglądało w 5 na 6 przypadkach.
Therac-25 – grzechy producenta
Czy komputer sterujący nie wyrzucał przez to komunikatu o błędzie? Oczywiście, że tak. Problem w tym, że Therac-25 ciągle sypał błędami, więc te w końcu były ignorowane przez operatorów – nigdy nie wiązały się z zagrożeniem życia, a po prostu z zatrzymaniem procesu naświetlania. Wszystko przez to, że cały soft zarządzający urządzeniem został napisany przez jedną osobę i nie przeszedł nawet stosownych testów.
Zobacz też: Promieniowanie z telefonu, a rak – wszystko, co musisz wiedzieć
I chociaż już w pierwszym przypadku sprawa była nagłaśniania, to producent urządzenia wszystkiemu zaprzeczył. Co miało miejsce aż czterokrotnie. Dopiero piąty przypadek spowodował, że przyznano się do problemów z urządzeniem. Jakim cudem udało się ukręcić sprawę aż czterech ofiar? No cóż… To byli ludzie chorzy na raka. Nietrudno było zasugerować, że to choroba była przyczyną ich śmierci i pogorszenia się stanu zdrowia.
Odkryła to pewna operatorka Therac-25, której aż dwóch pacjentów było ofiarami błędnego działania urządzenia, więc postanowiła ona celowo wymusić ten błąd, aby odkryć jego przyczynę, co się jej udało. Tego już ani producent, ani Amerykańska Federalna Agencja Leków nie mogły zignorować. Dlatego też zostały dodane poprawki i pewne sprzętowe modyfikacje już po piątek ofierze systemu. Niestety, ale to nie był koniec zgonów. Szósty pacjent zmarł na skutek innego błędu, wynikającego z przepełnienia pamięci ośmiobitowego układu, co również skutkowało śmiertelną dawką promieniowania.
Ostatecznie Therac-25 został wycofany z użytku, jako sprzęt niebezpieczny. Natomiast w odpowiedzi na te wypadki stworzono normę IEC 62304, która odnosi się do urządzeń medycznych do radioterapii. I każde dopuszczone do użytku urządzenie musi ją spełniać, aby zostać dopuszczonym do użytku.