Zwolnienia lekarskie pod lupą sztucznej inteligencji. ZUS odzyskał dzięki niej 130 mln zł

W 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) przeprowadził szczegółową analizę zwolnień lekarskich w poszukiwaniu nieprawidłowości. Kontrole, obejmujące okres od stycznia do września 2023 roku, miały na celu zapewnienie prawidłowego funkcjonowania systemu ubezpieczeń społecznych. Do typowania zwolnień do sprawdzenia używana była w ZUS sztuczna inteligencja.

Dwa rodzaje kontroli świadczeń chorobowych

Kontrole zwolnień lekarskich przez ZUS w Polsce to procedura mająca na celu weryfikację prawidłowości wystawianych dokumentów. Proces ten jest istotny zarówno z perspektywy pracodawców, jak i systemu ubezpieczeń społecznych. Celem jest sprawdzenie, czy świadczenia chorobowe są wypłacane tylko w uzasadnionych przypadkach.

ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli takich świadczeń: analizę zasadności wykorzystywania zwolnień oraz orzekania o czasowej niezdolności do pracy. W przypadku pierwszego typu niezbędna jest weryfikacja, czy osoba na zwolnieniu faktycznie przestrzega warunków niezbędnych do powrotu do zdrowia. Sprawdzane jest, czy pracownik nie podejmuje dodatkowej pracy lub czy nie wykonuje działań potencjalnie wydłużających pobyt na chorobowym. Chodzi o to, czy na przykład nie remontujemy mieszkania w trakcie rekonwalescencji po złamaniu nogi.

W drugim przypadku, lekarze orzecznicy ZUS oceniają aktualny stan zdrowia pacjenta i decydują o konieczności kontynuacji zwolnienia lub jego skrócenia. W tym celu mogą również bazować na dokumentacji medycznej, na podstawie której lekarz wystawił świadczenie.

Kontroli mogą podlegać przede wszystkim osoby, które często korzystają z kolejnych krótkotrwałych zwolnień lekarskich, także osoby, które kiedyś były już pozbawione prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnienia. Kontrola dotyczy również innych, losowo wybranych zwolnień.

Paweł Żebrowski, rzecznik ZUS dla redakcji Android.com.pl

Blisko 350 tys. kontroli w całej Polsce

Tylko w tym roku od stycznia do września w całym kraju ZUS przeprowadził prawie 337 tys. kontroli zwolnień lekarskich. Łączna kwota obniżonych i cofniętych świadczeń chorobowych od stycznia do września 2023 r. w kraju wyniosła 129 mln 377 tys. zł.

Jeśli kontrola wykaże, że zwolnienie lekarskie zostało wykorzystane w sposób niezgodny z przepisami, pracownik może zostać zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku. Przy sprawdzaniu prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, jeśli analiza wykaże, że osoba jest już gotowa do powrotu na swoje stanowisko, świadczenie zostaje skrócone.

Elektroniczne dokumenty i pomoc AI w ZUS

Od 2018 roku zwolnienia lekarskie są wystawiane cyfrowo przy pomocy systemu e-ZLA. W Polsce e-ZLA zostało wprowadzone w celu usprawnienia zarządzania świadczeniami oraz ułatwienia komunikacji między lekarzami, pacjentami, pracodawcami i ZUS. Głównym celem elektronizacji jest zwiększenie efektywności i transparentności procesu wystawiania oraz przetwarzania zwolnień lekarskich. Ma to również na celu ograniczenie możliwości nadużyć i błędów, jakie mogą wystąpić w przypadku wypisywania dokumentów papierowych. Oprócz tego w Polsce funkcjonują także e-recepty czy e-skierowania.

Nasze narzędzia informatyczne zostały wykorzystane w innych projektach w tym obszarze i przyspieszyły jego rozwój (e-recepty, e-skierowania, telemedycyna, elektroniczna dokumentacja medyczna). Blisko 130 tys. lekarzy oraz ponad 7 tys. asystentów medycznych w Polsce wystawia e-ZLA – w sumie już ponad 130 milionów dokumentów od 2016 roku.

Paweł Żebrowski, rzecznik ZUS dla redakcji Android.com.pl

Elektronizacja zwolnień lekarskich ułatwia również przeprowadzanie kontroli przez ZUS, ponieważ wszystkie dane są gromadzone w jednym, centralnym systemie, co umożliwia szybsze i bardziej efektywne weryfikowanie prawidłowości zwolnień. Do tego przydają się systemy sztucznej inteligencji, które analizują duże zbiory danych w celu wykrywania nieprawidłowości. Dzięki algorytmom uczenia maszynowego możliwe jest szybsze identyfikowanie podejrzanych wzorców i interweniowanie w odpowiednim czasie.

Pomocą w typowaniu zwolnień do kontroli jest system e-ZLA. Dzięki niemu zwolnienia wpływają do ZUS niemal natychmiast i daje więcej możliwości analizy wpływających zwolnień. Do typowania zwolnień do kontroli używana jest sztuczna inteligencja. Algorytm ten jest stale ulepszany.

Paweł Żebrowski, rzecznik ZUS dla redakcji Android.com.pl

Wprowadzenie elektronicznych dokumentów medycznych stanowi istotny krok w kierunku cyfryzacji sektora ochrony zdrowia i administracji publicznej w Polsce.

Źródło: informacja prasowa, oprac. własne. Zdjęcie otwierające:  Karolina Grabowska / Pexels